曲靖新農(nóng)合發(fā)展的創(chuàng)新與實(shí)踐 創(chuàng)造大病保險(xiǎn)的“曲靖模式”

優(yōu)質(zhì)服務(wù)

“沒(méi)有新農(nóng)合，我的命早就沒(méi)有了。”在馬龍區(qū)人民醫(yī)院，馬龍區(qū)舊縣鎮(zhèn)梭羅灣村61歲的薩欒華老人激動(dòng)地對(duì)記者說(shuō)。據(jù)主治醫(yī)生介紹，薩欒華老人主要是肺和心臟兩個(gè)部位功能不全，秋冬季節(jié)易感染和復(fù)發(fā)，2015年就入院治療7次，總費(fèi)用49534.92元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)25983.37元。

“有病人幫我，無(wú)病我?guī)腿恕?rdquo;以新農(nóng)合為主的新一輪醫(yī)改，一方面充分發(fā)揮著農(nóng)村醫(yī)療保障作用，抒寫(xiě)著人間大愛(ài)；另一方面則從根本上解決和治療著“看病難、看病貴”的頑疾。

“在曲靖市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，歷經(jīng)13年來(lái)的實(shí)踐與創(chuàng)新，曲靖市新農(nóng)合制度基本實(shí)現(xiàn)管理模式規(guī)范化、制度建設(shè)系統(tǒng)化、基金運(yùn)行科學(xué)化、考核體系標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)工作信息化。”曲靖市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任唐銳介紹，新農(nóng)合制度不斷鞏固和發(fā)展，有效提高了農(nóng)村醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)了政府得民心、群眾得實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展的“三贏”目標(biāo)，闖出了一片新天地，廣大農(nóng)村群眾告別了“小病拖、大病扛”的歷史。

實(shí)踐 由點(diǎn)及面增進(jìn)百姓福祉

“得了闌尾炎，白種一年田；救護(hù)車(chē)一響，一頭豬白養(yǎng)”。健康問(wèn)題一直是全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系著千家萬(wàn)戶(hù)百姓的福祉。被譽(yù)為珠江源頭第一市的曲靖，600多萬(wàn)人口中，90%以上是農(nóng)民，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)在農(nóng)村，難點(diǎn)也在農(nóng)村。“看病難、看病貴”一度成為社會(huì)熱點(diǎn)。為破解難題，2003年曲靖選擇會(huì)澤、宣威作為試點(diǎn)，開(kāi)啟了破冰之旅，2006年擴(kuò)大到宣威、會(huì)澤、沾益、師宗、羅平等5個(gè)縣（市），2007年覆蓋全市，新農(nóng)合在珠江源大地上完成了由“破冰之旅”跨入“融冰之旅”的蛻變，形成暖流，流進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)。

“啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，曲靖市新農(nóng)合制度從小到大，從弱到強(qiáng)，2007年參合率為90.71%，到2015年提高到98.31%，參合人數(shù)累計(jì)達(dá)5239.61萬(wàn)人次。”市合管中心主任張柳書(shū)介紹，隨著新農(nóng)合的穩(wěn)步推進(jìn)，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也從試點(diǎn)之初的每人每年30元，提高到2015年的470元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助268元，地方財(cái)政配套112元。參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均90元。住院補(bǔ)償也得到大幅度提高，鄉(xiāng)級(jí)提高到85%，縣級(jí)提高到70%—75%，市級(jí)提高到50%—55%，省級(jí)提高到40%—50%，中醫(yī)藥在以上住院補(bǔ)償基礎(chǔ)上再增加5%到10%。此外，提高了住院補(bǔ)償封頂線(xiàn)，一般疾病由2007年的6000元提高到2015年的12萬(wàn)元，增長(zhǎng)了20倍。

“民生蛋糕越做越大，老百姓獲得的實(shí)惠也越來(lái)越多。”張柳書(shū)介紹，自啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，全市參合群眾享受門(mén)診減免達(dá)1.06億人次，門(mén)診減免費(fèi)用達(dá)11.15億元，享受住院補(bǔ)償達(dá)427.05萬(wàn)人次，住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)70.56億元，減免補(bǔ)償總?cè)舜芜_(dá)1.11億人次，減免總費(fèi)用達(dá)81.71億元。

監(jiān)管 多措并舉筑牢德政基石

隨著新農(nóng)合的不斷發(fā)展壯大，如何把好向、掌好舵，讓這艘承載著600多萬(wàn)老百姓健康福祉的“珠江源”巨輪揚(yáng)帆遠(yuǎn)航，這是船長(zhǎng)和舵手的必解之題。

“有黨委、政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，作為主管部門(mén)，如果監(jiān)管不好新農(nóng)合資金，不能充分發(fā)揮它的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，我們就對(duì)不起老百姓。”唐銳說(shuō)，在新農(nóng)合發(fā)展的實(shí)踐過(guò)程中，必須建立一個(gè)良好的運(yùn)行體制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光操作、規(guī)范運(yùn)行，筑牢德政基石。

強(qiáng)化監(jiān)管，注重實(shí)效，曲靖在新農(nóng)合的管理和使用上打出了一套科學(xué)有效地“組合拳”。

“我們建立了新農(nóng)合籌資機(jī)制、補(bǔ)償保障機(jī)制、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制、監(jiān)管考核機(jī)制等。”張柳書(shū)介紹，按照國(guó)家政策規(guī)定，新農(nóng)合實(shí)行“縣級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，屬地原則，分級(jí)監(jiān)管”的原則，曲靖建立健全了精簡(jiǎn)、統(tǒng)一、高效的新農(nóng)合管理體制，市衛(wèi)生局成立新農(nóng)合管理委員會(huì)，下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理服務(wù)中心，開(kāi)展衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管。各級(jí)政府均成立新農(nóng)合管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)。核定編制，明確運(yùn)行保障經(jīng)費(fèi)，構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)新農(nóng)合監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)做到機(jī)構(gòu)、人員、制度、經(jīng)費(fèi)、考核、管理、服務(wù)“七個(gè)到位”。市縣財(cái)政設(shè)立新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)，財(cái)政管錢(qián)不管賬，衛(wèi)生管賬不管錢(qián)，基金封閉運(yùn)行，審計(jì)部門(mén)每年審計(jì)一次。

為強(qiáng)化監(jiān)管，2014年市衛(wèi)生局組織修訂了《曲靖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《曲靖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)審辦法》，經(jīng)廣泛征求市人大、市政協(xié)和社會(huì)各界的意見(jiàn)建議，最終由市政府法制辦審定備案，公告執(zhí)行。修訂的管理辦法提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合服務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、監(jiān)督檢查、退出機(jī)制等做了詳細(xì)具體的規(guī)定，完善了“一票否決”和“黑名單”制度。張柳書(shū)介紹，截至目前，全市新農(nóng)合管理制度達(dá)21個(gè)，構(gòu)成了一套科學(xué)有序的管理體系。

創(chuàng)新 大病保險(xiǎn)創(chuàng)造“曲靖模式”

為進(jìn)一步鞏固和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，拓展和延伸基本醫(yī)療保障功能，放大基本醫(yī)療保障基金的保障效用，曲靖在實(shí)踐中創(chuàng)造大病保險(xiǎn)的“曲靖模式”。

2013年8月26日，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在曲靖啟動(dòng)試點(diǎn)，該項(xiàng)目由市醫(yī)改辦進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，曲靖保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)，人保財(cái)險(xiǎn)曲靖分公司、中國(guó)人壽曲靖分公司和太平洋人壽云南分公司中標(biāo)。首席承保人保財(cái)險(xiǎn)曲靖分公司委托具有健康專(zhuān)業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的人保健康曲靖中心支公司全權(quán)負(fù)責(zé)曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承保、理賠等相關(guān)事宜。人保健康曲靖中心支公司、人保財(cái)險(xiǎn)曲靖分公司、中國(guó)人壽曲靖分公司和太平洋人壽云南分公司分別按照32%、27%、21%、20%的份額共同承保曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，為全省推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作起到示范作用。

按曲靖市政府辦公室曲政辦發(fā)【2013】24號(hào)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中按每年人均30元投保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10000元的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍；農(nóng)村居民在基本新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)7000元的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍，年度累計(jì)補(bǔ)償最高限額20萬(wàn)元。大病報(bào)銷(xiāo)比例不少于50%，同時(shí)建立收入結(jié)余和政策性動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，注重基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助三塊工作的銜接，放大了基金的效用，醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高，參保群眾得到了實(shí)惠，“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象得到有效緩解。截至2015年7月，共有71999人獲得補(bǔ)償，發(fā)生賠款3.62億元，截至2015年底共賠款4.72億元；平均每人次賠款4699.59元，有8人達(dá)到理賠封頂線(xiàn)20萬(wàn)元。

“通過(guò)三年的實(shí)踐，大病保險(xiǎn)確實(shí)解決了很多人的就醫(yī)難題，從一個(gè)全新的角度釋放了新農(nóng)合的功效和優(yōu)勢(shì)，是危重患者的福音。”張柳書(shū)介紹，在實(shí)踐總結(jié)的基礎(chǔ)上，當(dāng)前曲靖正致力研究，完善“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌”的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，讓“病有所醫(yī)”真正成為現(xiàn)實(shí)。