曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）的通知

 

各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局，企事業(yè)單位，中央、省屬駐曲單位：

《曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

曲靖市人民政府辦公室

2022年9月20日  

（此件公開(kāi)發(fā)布）

 

曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）

 

第一章  總則

第一條  為建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)），結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本實(shí)施細(xì)則以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，增強(qiáng)基金保障能力和使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第三條  本實(shí)施細(xì)則所指的職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障，包括職工醫(yī)保普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)等。

第四條  本實(shí)施細(xì)則適用于曲靖市職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者及其他參加職工醫(yī)保人員。

第五條  市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭制定全市職工醫(yī)保門(mén)診共

濟(jì)保障政策，市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。

財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)結(jié)合工作職責(zé)，共同開(kāi)展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場(chǎng)監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等工作。

 

第二章  基金管理

第六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障。

第七條  市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局進(jìn)一步完善醫(yī)保基金管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)等工作。

 

第三章  普通門(mén)診保障

第八條  曲靖市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用）納入普通門(mén)診保障。

第九條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員普通門(mén)診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

在職職工普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診支付比例較在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。

普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)6000元最高支付限額的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

 

第四章  其他門(mén)診保障

第十條  職工醫(yī)保門(mén)診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個(gè)人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（精神病病種3000元），每增加一個(gè)病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元。

第十一條  職工醫(yī)保門(mén)診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，慢性腎功能衰竭、重性精神病病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（其余特殊病病種統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為600元），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例按照就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十二條  在門(mén)診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十三條  使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品產(chǎn)生的費(fèi)用，扣除先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（600元）執(zhí)行，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十四條  日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

 

第五章  個(gè)人賬戶(hù)管理

第十五條  在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入

本人的個(gè)人賬戶(hù)，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

第十六條  退休人員個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)視實(shí)際情況逐步調(diào)整到曲靖市當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十七條  個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。還可用于支付以下費(fèi)用：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)具有國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

配偶、父母、子女范圍以《中華人民共和國(guó)民法典》等法律的規(guī)定為準(zhǔn)。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。

第十八條  個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十九條  個(gè)人賬戶(hù)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系

轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶(hù)等特殊原因，個(gè)人賬戶(hù)余額無(wú)法轉(zhuǎn)

移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。

 

第六章  經(jīng)辦服務(wù)

第二十條  參保人員本人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“授權(quán)人”或“綁定人”）可通過(guò)“云南醫(yī)保”微信小程序、曲靖市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)等線上線下渠道，自愿將符合條件的配偶、父母、子女（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“被授權(quán)人”或“被綁定人”）添加進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)支付人員名單，共濟(jì)使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)。

第二十一條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或者購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算。

（二）屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的，由參保人員自付。

（三）個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)使用時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶(hù)，本人個(gè)人賬戶(hù)余額不足時(shí)，再使用個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)授權(quán)人或綁定人的個(gè)人賬戶(hù)余額。

第二十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第二十三條  貫徹落實(shí)門(mén)診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門(mén)診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、就診處方等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

 

第七章  支付方式

第二十四條  市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)做好職工門(mén)診共濟(jì)政策與住院待遇有效銜接，確保參保人員依法合規(guī)享受待遇。

第二十五條  符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

第二十六條  逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

 

第八章  基金監(jiān)督

第二十七條  醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

第二十八條  發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，貫徹落實(shí)好打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交相關(guān)部門(mén)按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行處理。

 

第九章  組織實(shí)施

第二十九條  由衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)調(diào)整完善門(mén)診就醫(yī)管理機(jī)制，優(yōu)化門(mén)診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強(qiáng)處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門(mén)診服務(wù)。

第三十條  市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)行為，配合開(kāi)展門(mén)診處方流轉(zhuǎn)工作，維護(hù)參保人員購(gòu)藥合法權(quán)益。

第三十一條  各責(zé)任部門(mén)注重宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

 

第十章  附則

第三十二條  本實(shí)施細(xì)則由曲靖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條  本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起施行。

政策解讀：《曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》政策解讀